Co- infección VIH y Tuberculosis - UPCH

Co- infección VIH y Tuberculosis
Dr. Raúl Gutierrez Rodríguez*, Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia**
*Médico infectólogo, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Dpto de Docencia, Investigación y Atención en
Especialidades Médicas, Area de Infectología, Instituto de Enfermedades Neoplásicas
** Médico infectólogo, Director del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", Universidad Peruana Cayetano
Heredia Director del Gorgas International Course in Clinical Tropical Medicine, Universidad Peruana Cayetano Heredia/The
University of Alabama at Birmingham, Mentor –Minority International Research Training Program (MIRT) (UAB) Profesor
Principal del Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe del Departamento de Enfermedades
Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia
M. tuberculosis Virus del VIH
En 1994 la OMS declaró a la Tuberculosis como una epidemia de
emergencia global. Nueve años después, en Setiembre del 2003, la
misma OMS declaró como emergencia global de salud pública, el hecho
de fracaso en brindar tratamiento a cerca de 6 millones de personas con
VIH/SIDA en los países en desarrollo.
Ambas infecciones poseen un sinergismo mortal. El VIH promueve la
progresión de una infección por tuberculosis reciente o latente y, la
tuberculosis acelera el curso de la enfermedad por VIH 1,2 . El efecto
devastante de la epidemia del VIH ha tenido el mayor impacto sobre
poblaciones con alta prevalencia de infección por Mycobacterium
tuberculosis y, esto ha tenido un profundo efecto en la epidemia de la
tuberculosis.
A escala mundial la infección por Mycobacterium tuberculosis es la co-
infección más común en personas infectadas por VIH y la principal causa

- 2 -
de muerte. Una de cada tres personas que fallece con SIDA, fallecerá por
TBC 1,3 .
Epidemiología
El reporte de ONUSIDA del 2001 estimaba que en todo el mundo 42
millones de personas están infectadas con VIH. Cerca de 15 millones de
ellas estaban co-infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Más de las
dos terceras partes de esta co-infección se encuentra en el Africa Sub-
Sahariana, con la mayoría del tercio restante en la India. En el Africa
Sub-Sahariana cerca del 60% de pacientes con TB están co-infectados
con VIH y anualmente existen cerca de 200,000 muertes por TB
atribuibles al VIH 1,4,5,6 .
La muerte por TBC puede ocurrir ya sea por reactivación de infección
latente o por una nueva infección. Se estima que un tercio de la
población mundial se encuentra latentemente infectada con
M.tuberculosis 1 . En una población VIH negativa, el 5% de personas
infectadas con M .tuberculosis desarrollarán tuberculosis primaria dentro
de los dos primeros años luego de la exposición y, otro 5% desarrollará
tuberculosis post-primaria en cualquier momento de la vida 1,5 . En
contraste, los sujetos co-infectados por VIH y M. tuberculosis poseen un
riesgo anual de reactivación de infección latente por M. tuberculosis, del
5-10% 1,7 . Los sujetos infectados por VIH también se encuentran en
riesgo más alto de desarrollar una nueva infección por M. tuberculosis,
en comparación a la población VIH-negativa 1,8 . Así mismo, los sujetos
VIH+ expuestos a M.tuberculosis tienen mayor probabilidad de
desarrollar enfermedad y menor probabilidad de desarrollar infección
latente 1,9 . Además de ello, los sujetos VIH+ tienen mayor probabilidad
de desarrollar infección por M.tuberculosis en sitios extrapulmonares 1,10 .
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

Inmunidad y M.tuberculosis
- 3 -
El M.tuberculosis es un patógeno intracelular y reside primariamente en
los macrófagos.
Dado que la infección por VIH afecta la inmunidad celular, se constituye
como el factor de riesgo más potente para la reactivación de la infección
latente por M.tuberculosis. El mecanismo primario por el cual se inhibe la
replicación del M.tuberculosis y por el cual es destruido finalmente, es la
activación de los macrófagos por la liberación de Gamma Interferón
(IFN-γ) desde los linfocitos T activados CD4+ y CD8+.
Existe evidencia disponible que demuestra que los linfocitos T CD4+ son
esenciales para la inmunidad protectora contra el M.tuberculosis 11 . El
VIH infecta y destruye a los CD4+ haciendo que su población disminuya
conforme la infección progresa. Así, aumenta el riesgo de enfermedad
por TB e infección micobacteriana diseminada. Una publicación reciente
que describe los efectos de TARGA sobre la incidencia de TB en los
países en desarrollo estima que la incidencia de TB aumenta en un factor
de 2.1 por cada reducción de 200 células/mL en el conteo celular de
CD4+ 1,6 .
Cuadro Clínico
Por lo general la clínica es atípica, lo que comúnmente conduce a retraso
en el diagnóstico. La enfermedad puede ocurrir con cualquier conteo de
CD4+. La naturaleza de la presentación clínica depende del grado de
inmunosupresión. En pacientes con enfermedad temprana y con conteo
CD4 estable, el cuadro clínico es semejante al de un sujeto VIH negativo,
siendo la característica principal la presentación de tos, fiebre y pérdida
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 4 -
de peso. Conforme la inmunosupresión aumenta, la presentación clínica
se vuelve altamente atípica e inespecífica. La dificultad en el diagnóstico
se presenta debido a que la fiebre y pérdida de peso podrían ser
síntomas de la enfermedad por VIH, por sí sola. El riesgo de enfermedad
diseminada se hace alto conforme el conteo celular CD4 disminuye. Se
ha reportado una clara asociación entre conteo CD4 bajo y una elevada
frecuencia de TB extrapulmonar, hemocultivos positivos para
M.tuberculosis y hallazgo de adenopatía intratorácica en el estudio
radiológico 1,12 . Es frecuente el compromiso del sistema nervioso central
en comparación a la población VIH negativa.
Un estudio conducido por Berenguer et al., demostró que el 10% de
pacientes VIH+ con TB tenían meningitis tuberculosa, en comparación al
2% de la población control VIH negativa 10 . En el caso de enfermedad
pulmonar, el examen clínico a menudo no es remarcable. En el caso de
enfermedad diseminada puede evidenciarse linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia.
Habitualmente, en pacientes VIH negativos, entre 85% a 90% de
pacientes tienen lesión pulmonar; 10-15% tienen lesión
extrapulmonar. En pacientes VIH+, 40% tienen lesiones
pulmonares; 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30%
tienen lesiones extrapulmonares exclusivas. La forma
extrapulmonar observada con mayor frecuencia es la TB
ganglionar y se acompaña de fiebre.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

Diagnóstico
- 5 -
Estudio microscópico de esputo y cultivo
Cualquier paciente en sospecha de TB pulmonar debería tener tres
muestras de esputo matutinas enviadas para extendido y estudio al
microscopio y cultivo. La sensibilidad de este estudio disminuye
conforme aumente el grado de inmunosupresión, siendo a menudo el
estudio microscópico negativo en estadíos avanzados de la infección por
VIH. La usual ausencia de cavitación en pacientes VIH+ con TB genera
bajo número de bacilos en el esputo expectorado. Esta prueba es rápida
pero su sensibilidad es del 50% y es semejante en sujetos VIH+ como
en aquellos VIH negativos. Se requieren de 5,000 microorganismos por
mL de esputo para su detección 1,13 . En estos casos solo el cultivo ayuda
en el diagnóstico. Muchas veces es necesario el examen de
broncofibroscopía óptica en pacientes sin tos productiva. La prueba de
amplificación de ácido nucleico es más sensible que la de esputo (80%
vs 50%), llegando hasta el 95% en los casos de prueba de esputo
positiva. El problema es su costo (estimado en 50-100 dolares por
ensayo), sin embargo en escenarios donde es posible su realización se
recomienda su uso cuando se tenga gran sospecha de TB y se cuente
con estudios de esputo positivos o negativos 15 . En los casos de TB
miliar, el esputo es positivo solo en un 25% siendo positivos los estudios
de otras muestras múltiples, incluyendo cultivos, como en sangre (50-
60%). Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el 100% de sensibilidad
y 97% de especificidad 16 .
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

Radiología
- 6 -
En la enfermedad temprana, los hallazgos radiológicos en la TB
pulmonar son a menudo los cambios clásicos observados en TB, como
por ejemplo infiltrados en el lóbulo superior, cavitación y fibrosis. Sin
embargo, esta definición solo se cumple en un 20-30% de los
casos diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, los
infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, En general debe
sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesión es bilateral y
con dos o más patrones radiológicos. La cavitación es rara en la
enfermedad tardía por VIH. Un estudio estimó en 8% la incidencia de
radiografía normal de tórax en pacientes con VIH y TB pulmonar 14 . La
tomografía computarizada de tórax es un método de investigación más
sensible para la detección de lesiones pequeñas y para identificar
linfadenopatía hiliar.
Prueba Cutánea de Tuberculina
La prueba de tuberculina (ya sea Heaf o Mantoux) implica una inyección
intradérmica de un derivado de proteína purificada (PPD) del
M.tuberculosis. Esta prueba identifica un tipo de reacción de
hipersensibilidad tardía hacia el mycobacterium. Una de sus principales
limitantes es que no es específica para el M.tuberculosis y se vuelve
positivo luego de cualquier exposición a mycobacterium. Es positiva
luego de vacunación con Bacilo Calmette-Guerin (BCG) y luego de
exposición ambiental al mycobacterium.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 7 -
Otra desventaja es que la sensibilidad está sustancialmente reducida en
sujetos VIH+, en particular si tienen enfermedad avanzada por VIH o
infección diseminada por M.tuberculosis. La habilidad para responder a la
prueba es un marcador de inmunidad celular la cual se relaciona al
estadío de infección por VIH. En poblaciones con alta prevalencia de
infección por M.tuberculosis, la sensibilidad de la prueba de tuberculina
limita su uso. Así, el PPD posee altos índices de resultados falsos
negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlacionan
inversamente con el conteo CD4+ 1,17 .
La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH+
en comparación a la población VIH negativa. No es recomendable esta
prueba en pacientes con sospecha de co-infección VIH-TB y menos aún
como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tiene
importancia sólo si es positiva, que confirma infección,
presentando en pacientes VIH positivos un valor ≥5mm ( ver uso
en el apartado sobre Quimioprofilaxis) Las pruebas inmunológicas
nuevas de detección (tales como aquellas que usan la producción de
Interferon Gamma por parte de las células T específicas para
M.tuberculosis) parecieran tener mejor sensibilidad que la prueba de
tuberculina; sin embargo, se requiere de una correlación de los
resultados positivos con los resultados en pacientes con conteo celular
CD4 bajo 18 .
TRATAMIENTO 18
Es recomendable el tratamiento diario. Puede administrarse 5 días a la
semana, pero esta estrategia debe ser supervisada intensivamente. Esta
opción puede ser útil en hospitales u otros establecimientos altamente
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 8 -
supervisados. La estrategia de tres veces por semana a manera de
terapia observada directamente (DOT, por sus siglas en inglés) solo debe
ofrecerse a pacientes cuyo sistema logístico de salud garantiza su
cumplimiento en forma exitosa. No es recomendable la DOT de dos
veces por semana para pacientes co-infectados con VIH-TB, en especial
en aquellos con CD4

- 9 -
mismo, la absorción de drogas puede estar afectada por el estadío de la
infección por VIH
4. Existen perfiles de toxicidad superpuestos e interacciones de drogas
con algunas drogas anti-TB y antirretrovirales que complicarán el uso de
TARGA y terapia anti-TB
5. Existe inquietud a cerca del momento de inicio de TARGA en relación
al inicio de tratamiento anti-TB en el contexto de prevenir el riesgo de
mayor progresión del VIH y la ocurrencia de “reacciones paradojales”
(Síndrome de Reconstitución Inmune).
¿Cuando iniciar TARGA?
Resulta de un balance entre las potenciales toxicidades superpuestas,
interacción de drogas y posible reconstitución inmune versus el riesgo de
supresión inmune posterior con su asociado incremento de morbi-
mortalidad. Es recomendable que los pacientes que tengan CD4
consistentemente >200 céls/mL mientras reciben terapia anti-TB,
deberían esperar hasta completar el tratamiento para tuberculosis, antes
de iniciar TARGA. Para pacientes con conteo CD4 entre 100-200 céls/mL
se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el término de la fase
intensiva de tratamiento anti-TB (luego de los dos primeros meses).
Para pacientes con CD4

Tratamiento Anti-Retroviral
- 10 -
Las siguientes drogas pueden usarse junto a regímenes anti-TB basados
en Rifampicina:
1.- NRTIs: No existe mayor interacción con Rifampicina o Rifabutina
2.- NNRTIs: Si se usa Efavirenz, la dosis debe ser de 800 mg/día en
pacientes cuyo peso sea >50 Kgs y la dosis estándar, en aquellos con peso

- 11 -
escenarios). Al respecto, se recomienda MTD para INNTRs o IPs cuando los
regímenes administrados son complejos. Así mismo, se debe considerar la
medición de los niveles de droga de medicamentos anti-TB cuando exista
inquietud clínica en relación a la absorción o respuesta al tratamiento.
Es importante señalar que en el Perú no existe Rifabutina disponible
y actualmente en algunos estudios se está observando su uso, de
allí que lo aconsejable en nuestro medio para el caso de pacientes
que ya se encontraban en TARGA y desarrollan TB, estos pueden
continuar el tratamiento anti-retroviral e iniciar tratamiento anti-TB
con cuatro drogas que no incluya a Rifampicina. En este caso el
tratamiento anti-TB debe ser mínimo por 12 meses.
¿Quimioprofilaxis TB, TARGA o Terapia Anti-TB?
Se ha examinado en varios estudios, el efecto de TARGA y riesgo de
desarrollo de TB en personas infectadas por VIH. El riesgo de TB fue
80% menor entre personas que recibían TARGA. El efecto protector de
esta terapéutica fue mayor en pacientes sintomáticos y en aquellos con
supresión inmunológica avanzada y no fue evidente en aquellos con CD4
>350 céls/mL. Este efecto se relaciona a la mejoría de la inmunidad
celular (expresado por aumento de los niveles de CD4) hasta el punto en
que disminuye considerablemente, el riesgo de una infección nueva o re-
infección.
El concepto importante es que si un paciente VIH+ tiene conteo
celular CD4 >500 céls/mL con PPD+, debe recibir tratamiento
profiláctico. Si el conteo es

- 12 -
aproximadamente entre 50-60% de la población peruana adulta
podría tener un PPD+. Luego la instalación de profilaxis se aplica
para un PPD >10 mm de diámetro. Si el paciente se encuentra en
estado de inmunodepresión, como ocurre en la infección por
VIH, el valor de PPD a considerar es >5 mm.
Existen varios estudios controlados a corto plazo en pacientes VIH+ que
muestran el efecto protector de quimioprofilaxis cuando se usa de 9- 12
meses (19-22). Se encontró este efecto para el uso de Isonizida en
aquellos que eran positivos para la prueba de tuberculina. Este efecto
parece durar 2-4 años en comparación a los >19 años en poblaciones no
VIH. Este corto efecto, en especial en pacientes que habitan regiones de
alta prevalencia de TB puede explicarse por el hecho que la mayoría de
casos de TB en población VIH+ emerge a partir de fuentes exógenas,
luego son casos nuevos y no reactivación de una TB latente.
Una estrategia pragmática pero aún teórica, en pacientes VIH+ con alto
riesgo de TB, es la administración de profilaxis con Isoniazida hasta que
el CD4 se haya elevado por encima de un umbral razonable estando en
TARGA (ejm: CD4=200-300 céls/mL), punto en el cual puede pararse la
profilaxis.
Se requiere de mayor evidencia sobre este valor de umbral ya que la
mayoría de pacientes pueden necesitar Isoniazida por un tiempo mayor
de 12 meses y sus efectos en este tiempo son relativamente
desconocidos. Sin embargo, cualquier paciente VIH+ que haya tenido
contacto con una fuente exógena de TB, debe ser considerado dentro de
esta estrategia de quimioprofilaxis.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 13 -
Cuando se diagnostica infección por VIH por primera vez, se
recomienda considerar profilaxis para TB por tener un riesgo de
5-10% de enfermedad por año, en especial si el CD4 es menor de
500 céls/mL, propiciándose el uso de Isoniazida por 9-12 meses.
Otros recomiendan su uso en toda persona VIH+ habitante de
áreas hiperendémicas como el Perú. Al respecto, nuestras
recomendaciones establecen lo siguiente:
1. Si el paciente tiene un PPD >5 mm, entonces requerirá
recibir quimioprofilaxis.
2. Si el CD4 es >500 y el PPD es negativo podría considerarse
retrasar la profilaxis.
Si se diagnostica por primera vez VIH en fase SIDA o si se tiene
un conteo CD4

- 14 -
3 veces por semana durante dos meses, se ha asociado a reacciones
adversas hepáticas, en algunos casos fatales. Esto no se ha observado
en pacientes VIH+ bajo este mismo régimen.
Con el uso de técnicas de amplificación de ácido nucleico (como la RFLP
o polimorfismo de fragmento de amplia restricción), útiles para el
estudio de mutaciones de resistencia y para la identificación de cepas de
Mycobacterium no tuberculosis, se ha podido establecer que en
pacientes VIH+ habitantes de zonas endémicas de TB, muchas
infecciones por tuberculosis son infecciones nuevas más que
reactivaciones de enfermedades latentes 23 . En estos escenarios, el uso
de Isoniazida puede prevenir la infección exógena pero debería
considerarse su administración a largo plazo o al menos hasta que los
niveles de CD4 alcancen una elevación sustancial bajo tratamiento anti-
retroviral 24 .
Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TBMDR)
La TBMDR (resistente a Isoniazida y Rifampicina) establece un riesgo de
adquirir posterior resistencia a otras drogas. Todo paciente en esta
condición, independiente del estado de la infección por VIH, deberá ser
referido a centros de referencia nacional para su tratamiento. Aunque los
pacientes con cepas resistentes a Rifampicina solamente, tienen un
mejor pronóstico, también se encuentran en riesgo de falla al
tratamiento y resistencia adicional, luego deben de manejarse junto a la
opinión de expertos.
No existen estudios controlados y randomizados para establecer el mejor
régimen para tratar a pacientes con modelos diversos de resistencia. En
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 15 -
general, los tratamientos se basan en opiniones de expertos. La
resección quirúrgica en el manejo de casos de TBMDR pulmonar, ha
tenido resultados mixtos y variables y su rol no ha sido establecido en
estudios randomizados.
En general, la recomendación es administrar tratamiento diario
por 18-24 meses, ó 12 meses luego de tener un último cultivo
negativo, cuando se hace cultivos mensuales. En TBMDR, no es
recomendable el tratamiento bi o tri-semanal. Suelen utilizarse
5-6 drogas con uso parenteral de un aminoglicósido.
Tipo y Duración del Tratamiento
En pacientes sin tratamiento previo el esquema incluye dos fases:
Una fase inicial de 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol. Si es posible contar con perfiles de sensibilidad y se establece
que la cepa es sensible, Etambutol debe ser incluido. Esta fase es
seguida de una fase de continuación por 4 o 7 meses. La continuación
por 4 meses puede considerarse en la mayoría de pacientes. El
tratamiento anti-TB puede administrarse 5 veces a la semana con dosis
estándares. Aunque no existen datos de estudios clínicos, la experiencia
clínica sugiere que una administración de 5 veces bajo DOT es
equivalente a la administración diaria por 7 días.
El curso de tratamiento de 9 meses debería de recomendarse, en lo
posible, a los pacientes VIH+ con tuberculosis pulmonar. Todos los
pacientes deben recibir Piridoxina a una dosis de 10-25 mg junto a la
administración de Isoniazida.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

Excepciones Importantes
- 16 -
Fase de continuación prolongada: Se recomienda una fase > 12
meses para algunos casos como los de pacientes con cepas sensibles
cuya fase inicial no incluyó Pirazinamida o, para aquellos pacientes con
enfermedad pulmonar cavitaria que permanecen con cultivo de esputo
positivo al segundo mes de tratamiento. Se recomienda una extensión
de 10 meses de fase de continuación para los pacientes que desarrollan
compromiso del SNC (ejm: Meningitis o Granuloma TB) (tiempo total
de administración en estos casos: 12 meses).
Terapia Intermitente: Es recomendable que los pacientes reciban
tratamiento diario. Sin embargo, el tratamiento intermitente es una
opción. Las indicaciones para ello en pacientes VIH+ son similares que
para los pacientes VIH negativos. La terapia intermitente puede
ofrecerse 3 veces por semana con modificación de las dosis. No se
recomienda la terapia intermitente bi-semanal. Deben evitarse dos
estrategias de dosificación (ya que se ha asociado resistencia a
Rifamicinas con su uso en pacientes VIH+):
a. No debe usarse la administración semanal (1 vez/sem) de
Isoniazida + Rifapentina
b. En pacientes con CD4

- 17 -
deben ser cambiados a la brevedad hacia tratamiento diario o 3 veces
por semana.
Evaluaciones de inicio y seguimiento luego de inicio de terapia
anti-TB
Es recomendable considerar el monitoreo del tratamiento como sigue:
1.- Debe contarse con un conteo basal de CD4
2.- Debe contarse con mediciones basales de Aspartato Amino Transferasa
(AST); Alanin Amino Transferasa (ALT), bilirrubina, fosfatasa alcalina,
creatinina sérica y conteo de plaquetas. Las pruebas hepáticas deben
revisarse entre la primera y segunda semana si el paciente está
asintomático.
3.- Todos los pacientes deben tener pruebas de inmunoserología para
Hepatitis B y C
4.- Es recomendable una prueba de agudeza visual si es que se administra
Etambutol
5.- Los pacientes con TB pulmonar que no mejoran con el tratamiento (si
todavía permanece con tos productiva luego de completar los primeros dos
meses), deben de tener un examen adicional de esputo y cultivo.
6.- Si la evolución no es satisfactoria luego del segundo mes, debe
considerarse una nueva radiografía de tórax. En los casos de TB pulmonar
se requiere de una radiografía basal y una segunda de “cumplimiento del
tratamiento”.
7.- Dependiendo del criterio clínico, pueden realizarse radiografías
adicionales o tomografía de tórax.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

BIBLIOGRAFIA
- 18 -
1.- McShane H, Co-infection with HIV and TB: double trouble. International
Journal of STD & AIDS 2005; 16: 95–101
2.- Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J.
Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:129–35
3.- UNAIDS. AIDS Epidemic Update. Geneva: WHO, 1998
4.- WHO 2002 [www.who.int/hiv/pub/epidemiology/epi2002/en/]
5.- Raviglione MC, Snider Jr DE, Kochi A. Global epidemiology of
tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA
1995;273:220–226
6.- Williams BG, Dye C. Antiretroviral drugs for tuberculosis control in the
era of HIV/AIDS. Science 2003;301:1535–7
7.- Corbett EL, De Cock KM. Tuberculosis in the HIV-positive patient. Br J
Hosp Med 1996;56:200–4
8.- Daley CL, Small PM, Schecter GF, et al. An outbreak oftuberculosis with
accelerated progression among personsinfected with the human
immunodeficiency virus. Ananalysis using restriction-fragment-length
polymorphisms. N Engl J Med 1992;326:231–5
9. Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC, et al. Nosocomial epidemic of active
tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet 1989;II:1502–4
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 19 -
10.- Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in
patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med
1992;326:668–72
11.- Flynn JL, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol
2001;19:93–129
12.- Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF.
Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in
patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis
1993;148:1292–7
13.- Zumla A, Malon P, Henderson J, Grange JM. Impact of HIV infection on
tuberculosis. Postgrad Med J 2000;76:259–68
14. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET, et al. Variation of chest
radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree of human
immunodeficiency virus-related immunosuppression. The Terry Beirn
Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA). The AIDS
Clinical Trials Group (ACTG). Clin Infect Dis 1997;25:242–6
15.- Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2020
16.- Clinical Infectious Diseases 2001;31:1390
17.- Journal of Infectious Diseases 1992;166:194
18.- AL Pozniak, RF Miller, MCI Lipman, AR Freedman, LP Ormerod, MA
Johnson, S Collins and SB Lucas (BHIVA Guidelines Writing Committee).
BHIVA treatment guidelines for tuberculosis (TB)/HIV infection 2005. HIV
Medicine 2005, 6(Suppl. 2), 62–83.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA

- 20 -
19. Warren RM, Van Helden PD. HIV-1 and tuberculosis infection. Lancet
2002; 359:1619–1620.
20.- Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM. Isoniazid for preventing
tuberculosis in non-HIV-infected persons (Cochrane Review). The Cochrane
Library, Issue 2, Oxford, 2002.
21.- Quigley MA, Mwinga A, Hosp M et al. Long-term effect of preventive
therapy for tuberculosis in a cohort of HIVinfected Zambian adults. AIDS
2001; 15: 215–222.
22.- Gordin F, Chaisson RE, Matts JP et al. Rifampicin and pyrazinamide
versus isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons: an
international randomized trial. J Am Med Assoc 2000; 283: 1445–1450.
23.-Sonnerberg P, Murray J, Glynn JR, Shewer S, Kambashi B, Godfrey-
Faussett P. HIV-1 and recurrence, relapse and reinfection of tuberculosis
after cure: a cohort study in South African mineworkers. Lancet 2001; 358:
1687–1693.
24.- Fitzgerald D, Desvarieux M, Severe P, Joseph P, Johnson W, Pape J.
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in
HIV-1-infected individuals: a randomized trial. Lancet 2000; 356: 1470–
1474.
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA